Туннельный синдром запястья — причины, диагностика, лечение

Туннельный синдром запястья является профессиональным заболеванием людей, которые выполняют монотонные, однотипные движения кистью согласно со спецификой своей трудовой деятельности.

Чаще всего патология диагностируется у кассиров в магазинах, художников, компьютерных пользователей, парикмахеров, некоторых музыкантов, шахтеров и др. Женщины подвержены болезни больше, чем мужчины, что связано с относительно маленькими размерами запястного канала.

Первые симптомы туннельного синдрома проявляются, как правило, в возрасте 35 – 40 лет. Пик заболеваемости наблюдается у пациентов 50 – 60 лет. Болезнь протекает в хронической форме с чередованием периодов обострения и ремиссии. Сопровождается болями, парестезиями, нарушением двигательной функции. Симптоматика патологии может иметь разную степень выраженности.

Что это такое?

Туннельный синдром, или синдром запястного канала – хроническое неврологическое заболевание, сопровождающееся чувством онемения и болью в пальцах рук. Болезнь относится к туннельной невропатии.

Главной причиной развития патологии является сдавление срединного нерва, расположенного между костями, поперечной связкой кисти руки и запястными сухожилиями. Такой синдром часто развивается у женщин пожилого возраста, а также у людей, которые, в силу своих профессиональных обязанностей, выполняют монотонные сгибательно-разгибательные движения кистью.

Диагностика синдрома запястного канала

Иногда туннельный синдром может сопровождаться болью не только в кисти, но и в предплечье, локте. Это сбивает с толку врача и может привести к мысли о другой патологии, например, остеохондрозе. Поэтому для проведения дифференциальной диагностики применяют специальные методы.

К примеру, существует простой тест поднятых рук. Больной поднимает выпрямленные руки выше головы и удерживает в течение минуты. В случае наличия синдрома запястного канала в первых трех пальцах возникают онемение и покалывание, иногда даже боль.

Также иногда проводится манжеточный тест. На руку больного врач надевает манжету для измерения артериального давления. Затем нагнетает давление в манжете свыше 120 мм.рт.ст., которое удерживается в течение минуты. При синдроме запястного канала в иннервируемых срединным нервом пальцах возникает покалывание.

Но наиболее достоверным диагностическим методом все же является проба Тинеля. Врач постукивает пальцем или молоточком над срединным нервом. При наличии синдрома запястного канала возникает покалывание в пальцах.

Полезной диагностической пробой является введение кортикостероидов с лидокаином в запястный канал. Если после этого боль и покалывание в пальцах уменьшаются, значит, патологический процесс располагается в запястном канале.

Ведущим инструментальным методом определения синдрома запястного канала является электронейромиография. С помощью этого исследования удается измерить электрическую активность скелетных мыщц, а также скорость проведения нервного импульса. В покое электрическая активность мышц минимальна, а при сокращении мышц увеличивается. Но при наличии синдрома запястного канала во время сокращения мышц электрическая активность низкая, поскольку проведение нервного импульса по поврежденному срединному нерву замедляется.

Причины развития

Запястный канал находится у основания кисти руки. Формируется он запястными костями и поперечными связками. Внутри такого канала расположен срединный нерв, сухожилия пальцевых сгибателей и их синовиальные оболочки.

Срединный нерв состоит из чувствительных и двигательных нервных волокон. Они отвечают за чувствительность кожи ладони первых трех и половины четвертого пальца руки, и тыльной поверхности их ногтевых фаланг. Задача двигательных волокон заключается в обеспечении движения пальцев.

У здорового человека срединный нерв свободно проходит вдоль канала. Но при частых микротравмах происходит утолщение, образуется отечность поперечной связки. Она начинает давить на нерв, а параллельно с этим возникает воспаление соединительных тканей, отличающееся хроническим течением. Повышенное давление на срединный нерв провоцирует венозный застой с последующим нарушением кровообращения в нерве.

Первыми разрушающему воздействию подвергаются чувствительные волокна, и только потом поражаются двигательные. Помимо всего прочего, в такой процесс могут быть вовлечены даже волокна вегетативной нервной системы.

Так, каковы причины развития болезни? Туннельный синдром может быть вызван:

• продолжительной монотонной работой за компьютером;
• перенесенными травмами (например, переломом запястья);
• периодом беременности, грудного вскармливания, климакса;
• эндокринными патологиями: акромегалией, гипопаратиреозом и пр.;
• приемом средств гормональной контрацепции;
• почечной недостаточностью;
• суставными патологиями (ревматоидным артритом, подагрой);
• длительным переохлаждением;
• генетической предрасположенностью;
• особенностями работы, когда человеку постоянно приходится сгибать и разгибать руку.

Впервые болезнь может проявиться еще в молодом возрасте, но пик ее всплеска приходится на 40 – 60 лет.

Почему развивается карпальный синдром и риск его развития

Синдром кистевого туннеля может быть вызван травмой, гормональным дисбалансом, связанными факторами или другими состояниями. Если нет конкретной причины, врачи говорят о «синдроме идиопатическом туннельном синдроме запястья».

Итак, основные причины состояния:

1. Травмы. После травмы в области запястья, особенно после перелома радиуса (лучевой кости), может развиться туннельный синдром.
2. Заболевания. Каждый второй случай ревматизма сопровождается синдромом запястного канала. Часто это даже первый признак зарождающейся ревматической болезни. В случае гипертиреоза или недостаточного веса, диабета и ожирения часто возникает синдром кистевого туннеля. Ответственным за это является повышенное удержание воды в суставах или утолщение связок.
3. Гормональные сдвиги. Гормональные изменения могут привести к увеличению удержания воды в суставах и сдавлению нервов и сухожилий. Поэтому беременность и менопауза являются частыми спусковыми механизмами.
4. Нагрузка. Люди, которые работают физически, в три-семь раз чаще страдают синдромом запястного канала, чем те, кто не выполняет никакой физической работы.
5. Наследственность. В некоторых семьях синдром запястного туннеля особенно распространен. Пострадавшие обычно являются членами семьи.

Есть профессиональные группы, которые подвергаются особому риску. Сюда входят все, кто эксплуатирует машины с сильной вибрацией (например, отбойные молотки), а также те, чье запястье находится в постоянной физической активности, например, маляры или фермеры.

Профессиональные риски развития туннельного синдрома запястья

Хроническая почечная недостаточность, как причина, связана с повышенным риском по мере увеличения продолжительности проведения процедуры диализа. Обычно он развивается на руке, которая напрямую связана с аппаратом.

Недавние исследования показали, что около 50 процентов уборщиков развивают карпальный туннельный синдром.

Работа на компьютере не является чрезмерной нагрузкой с точки зрения повышенного риска развития туннельного синдрома.

Симптомы

В ранней фазе своего развития туннельный синдром сопровождается дрожью, покалыванием в конечностях и зудом. Некоторая симптоматика может появиться позже – после окончания выполнения определенного движения запястьем.

Поздняя стадия заболевания сопровождается:

• онемением;
• болевым синдромом;
• тяжестью в руках;
• снижением чувствительности кистей;
• усиления выраженности парестезии.

Часто пациенты с туннельным синдромом запястья страдают от бессонницы, возникновение которой связывают с болями и судорогами в пораженной кисти. Если болезнь переходит в запущенную форму, развивается атрофия мышц, вследствие которой становится невозможным сжатие руки в кулак. В результате такого процесса человек не может поднимать тяжести, долго держать телефон, работать за компьютером, дольше 15 минут держать руль автомобиля и выполнять подобные манипуляции, требующие вращательных движений кистью. Параллельно нарушается мелкая моторика рук.

Примечательно, что подобные симптомы чаще всего проявляются во время ночного сна. В самом начале развития патологии такие недомогания быстро проходят – например, после встряхивания рукой или смены ее положения. Но по мере прогрессирования болезни подобные симптомы появляются все чаще, а ранее приведенные мероприятия, направленные на их устранение, теряют свою эффективность.

Профилактика синдрома запястного канала

Частота встречаемости синдрома запястного канала в последние годы значительно увеличилась. Этот факт медики связывают с тем, что в жизни человека появились компьютеры. Люди за компьютером работают и проводят свой досуг. При неправильной организации рабочему места, неудобном положении кисти во время пользования техникой создаются предпосылки к развитию синдрома запястного канала.

Чтобы предупредить возникновение заболевания, следует придерживаться следующих рекомендаций:

1. Правильно обустройте свое рабочее место. Стол не должен быть слишком высоким. Во время работы за компьютером рука должна не провисать, а удобно лежать на столе либо подлокотнике кресла. Кисть должна быть выпрямленной.
2. Подберите правильную клавиатуру и мышку. Мышка должна удобно располагается в вашей ладони. Так кисть будет более расслаблена. Для людей с синдромом запястного канала даже создана специальная мышка-джойстик. Не менее полезными могут оказаться специальные коврики под мышь, оборудованные валиком на уровне запястья. Это обеспечит правильное положение кисти. Кроме того, обратите внимание на клавиатуру, расположенную под наклоном.
3. Каждые тридцать-сорок минут делайте перерывы.
4. Делайте упражнения для рук: встряхивания кистей, вращательные движения в запястьях, сжимание пальцев в кулак и разжимание.

Григорова Валерия, медицинский обозреватель

13, всего, сегодня

(184 голос., средний: 4,63 из 5)

• Болит лопатка: что делать?

• Шейный спондилез: симптомы, лечение, профилактика

Диагностика

Для прохождения диагностики при подозрении на туннельный синдром необходимо обратиться к невропатологу. На первом приеме врач собирает анамнез и проводит обследование для определения чувствительности пальцев. Далее выполняется динамометрия для оценки силы мышц поврежденной руки.

Чтобы уточнить диагноз, врач должен также провести:

1. Тест Фалена. При туннельном синдроме отмечается появление боли во время подъема рук вверх.
2. Оппозиционную пробу. Диагноз подтвержден, если пациент не может соединить безымянный палец и мизинец.
3. Тест Тинеля. При постукивании по запястью пораженной руки пациент ощущает боль.
4. Тест Дуркана. При сжатии пальцев в кулак пациент жалуется на простреливающие боли в руке.

Иногда, параллельно с вышеописанными тестами, больным с подозрением на туннельный синдром назначают:

1. Электромиографию. Задачей этого метода диагностики является определение биоэлектрической мышечной и нервной активности в состоянии покоя и физического напряжения. При помощи такой процедуры можно выявить поврежденные участки мышц.
2. Анализ нервной проводимости. Этот тест направлен на определение скорости и силы передачи электрических сигналов нервами. Если было выявлено замедление импульса, это означает, что имеет место защемление срединного нерва.

Для дифференциальной диагностики проводится рентгенография.

LiveInternetLiveInternet

Cattus_13

все записи автора СИНДРОМ КАРПАЛЬНОГО КАНАЛА проявляется болью, онемением, парестезиями и слабостью в руке, кисти. Боль и онемение распространяются на ладонную поверхность большого, указательного, среднего и половины безымянного пальца, а также на тыльную поверхность указательного и среднего пальца. Вначале симптомы возникают при выполнении каких–либо действий с использованием кисти (работа за компьютером, рисование, вождение), затем онемение и боль появляются и в состоянии покоя, иногда возникают ночью.

Следующие тесты помогут верифицировать диагноз:

• Тест Тинеля: постукивание неврологическим молоточком по запястью (над местом прохождения срединного нерва) вызывает ощущение покалывания в пальцах или иррадиацию боли (электрический прострел) в пальцы руки. Боль может ощущаться также в области постукивания. Положительный симптом Тинеля обнаруживается у 26–73% пациентов с синдромом карпального канала.

• Тест Дуркана: сдавление запястья в области прохождения срединного нерва вызывает онемение и/или боль в I–III и половине IV пальцах руки (как при симптоме Тинеля).

• Тест Фалена: сгибание (или разгибание) кисти на 90 градусов приводит к онемению, ощущению покалывания или боли менее чем за 60 секунд. У здорового человека также могут развиться подобные ощущения, но не ранее, чем через 1 минуту.

• Оппозиционная проба: при выраженной слабости тенара (которая наступает на более поздней стадии) пациент не может соединить большой палец и мизинец. Либо, из-за слабости менее выраженной пальцы смыкаются, но исследователю удается легко их разъединить.

Дифференциальная диагностика синдрома карпального канала проводится с:

• артритом карпо–метакарпального сустава большого пальца (поможет рентгенодиагностика)
• шейной радикулопатией (рефлекторные и сенсорные изменения связаны так же с болью в шее)
• диабетической полинейропатией (двусторонний симметричный процесс, но не исключено сочетание полиневропатии и синдрома карпального канала при сахарном диабете)

Принципы терапии мы обсуждали в предыдущей теме ( ). Отдельного внимания достойны следующие пункты:

• Иммобилизация запястья. Существуют специальные приспособления (шины, ортезы), которые иммобилизуют запястье и являются удобными для использования. Иммобилизацию следует проводить хотя бы на ночь, а лучше – на 24 ч (по крайней мере, в остром периоде).
• Хирургическое лечение — при неэффективности консервативного лечения и значительном усилении симптоматики на фоне терапии — заключается в частичной или полной резекции поперечной связки и освобождении срединного нерва от компрессии. В последнее время в лечении карпального синдрома успешно применяются эндоскопические методы хирургии.

СИНДРОМ КРУГЛОГО ПРОНАТОРА или синдром Сейфарта — ущемление срединного нерва в проксимальной части предплечья между пучками круглого пронатора. Провоцирующим фактором обычно является значительная мышечная нагрузка в сочетании с длительным сдавлением тканей, в течение многих часов с участием пронатора и сгибателя пальцев. Такие виды деятельности часто встречаются у музыкантов (пианистов, скрипачей, флейтистов и особенно часто – у гитаристов), стоматологов, спортсменов. Так же синдром может развиваться во время глубокого сна при длительном сдавлении предплечья или плеча партнера (сон в обнимку, когда голова одного человека лежит на руке другого). В этом случае компримируется срединный нерв в табакерке пронатора, или сдавление затрагивает лучевой нерв в спиральном канале при расположении головы партнера на наружной поверхности плеча. В связи с этим для обозначения этого синдрома в зарубежной литературе приняты термины «honeymoon paralysis» (паралич медового месяца, паралич новобрачных) и «lovers paralysis» (паралич влюбленных). Синдром круглого пронатора иногда возникает и у кормящих матерей, когда головка ребенка лежит на предплечье во время кормления и долго остаётся в таком положении в связи со сном малыша. Клинические проявления: боль и жжение на 4–5 см ниже локтевого сустава, по передней поверхности предплечья и иррадиацию боли в пальцы с первого по четвёртый, и ладонь. Симптом Тинеля. При синдроме круглого пронатора будет положительным симптом Тинеля при постукивании неврологическим молоточком в области табакерки пронатора (на внутренней стороне предплечья). Пронаторно–флексорный тест. Пронация предплечья с плотно сжатым кулаком при создании сопротивления этому движению (противодействие) приводит к усилению боли. Усиление боли также может наблюдаться при письме (прототип данного теста). При исследовании чувствительности выявляется нарушение чувствительности на ладонной поверхности первых трех с половиной четвёртого пальцев и ладони. Чувствительная ветвь срединного нерва, иннервирующая ладонную поверхность кисти, обычно проходит выше поперечной связки запястья. Возникновение нарушения чувствительности на ладонной поверхности первого пальца, тыльной и ладонной поверхности со второго по четвёртый пальцев с сохранением чувствительности на ладони позволяет уверенно дифференцировать синдром запястного канала от синдрома круглого пронатора. Атрофия тенара при синдроме круглого пронатора, как правило, не так выражена, как при прогрессирующих синдромах запястного канала.

СИНДРОМ КУБИТАЛЬНОГО КАНАЛА представляет собой сдавление локтевого нерва в кубитальном канале (канал Муше) в области локтевого сустава между внутренним надмыщелком плеча и локтевой костью и занимает второе место по частоте встречаемости после синдрома карпального канала.

Частые причины:

• часто повторяющиеся сгибания в локтевом суставе (аккумулированное травматическое расстройство, синдром чрезмерного использования т.е. нарушение может возникать при обычных часто повторяющихся движениях, чаще всего связанных с определенной профессиональной деятельностью, в отсутствие очевидного травматического повреждения)
• травма
• метаболические нарушения

Клинические проявления — боль, онемение. Боль и парестезии ощущаются в латеральной части плеча и иррадиируют в мизинец и половину четвертого пальца. Вначале неприятные ощущения и боль возникают только при давлении на локоть или после продолжительного его сгибания. В более выраженной стадии боль и онемение чувствуются постоянно. Другим признаком заболевания является слабость в руке. Она проявляется потерей «уверенности» в руке, внезапным выпадением предметов при привычных действиях. Например, человеку трудно становится налить воду из чайника. В запущенных стадиях кисть на больной руке начинает худеть, появляются ямки между костями из–за атрофии мышц. Диагностика На ранних стадиях заболевания единственным проявлением (помимо слабости мышц предплечья) может быть потеря чувствительности на локтевой стороне мизинца. При стертой клинической картине верификации диагноза Синдрома кубитального канала могут помочь следующие тесты: Тест Тинеля – возникновение боли в латеральной части плеча, иррадиирующей в безымянный палец и мизинец при поколачивании молоточком над областью прохождения нерва в области медиального надмыщелка.

Эквивалент симптома Фалена – резкое сгибание локтя вызовет парестезии в безымянном пальце и мизинце. Тест Фромена. Из–за слабости m. abductor policis brevis и m. flexor policis brevis можно обнаружить чрезмерное сгибание в межфаланговом суставе большого пальца на пораженной руке в ответ на просьбу удержать бумагу между большим и указательным пальцем.

Тест Вартенберга. Пациенты с более выраженной мышечной слабостью могут жаловаться на то, что при засовывании руки в карман мизинец отводится в сторону, оставаясь снаружи кармана. Терапия. Изменение нагрузки на локоть, максимальное исключение сгибания в локтевом суставе могут значительно уменьшить давление на нерв. Рекомендуется фиксировать локтевой сустав в разгибательном положении на ночь с помощью ортезов, держать руль автомобиля разогнутыми в локтях руками, выпрямлять локоть при пользовании мышью компьютера и т.д. Если применение традиционных средств (НПВП, ингибиторов ЦОГ–2, шинирование) в течение 1 недели не оказали положительного влияния, рекомендуется проведение инъекции анестетика с гидрокортизоном. Если эффективность указанных мероприятий оказалась недостаточной, то выполняется операция. Существует несколько методик хирургического освобождения нерва, но все они так или иначе подразумевают перемещение нерва кпереди от внутреннего надмыщелка. После операции назначают лечение, направленное на скорейшее восстановление проводимости по нерву. СИНДРОМ СУПРАКОНДИЛЯРНОГО ОТРОСТКА ПЛЕЧА (синдром ленты Стразера, синдром Кулона, Лорда и Бедосье) В популяции до 1% случаев наблюдается вариант развития плечевой кости, при котором на ее дистальной антеромедиальной поверхности обнаруживается «шпора» или супракондилярный отросток (апофиз). Из–за добавочного отростка срединный нерв смещается и натягивается подобно струне, что делает его уязвимым к поражению.

Этот туннельный синдром, описанный в 1963 году Кулоном, Лордом и Бедосье, имеет почти полное сходство с клиническими проявлениями синдрома круглого пронатора: в зоне иннервации срединного нерва определяются боль, парестезии, снижение силы сгибания кисти и пальцев. В отличие от синдрома круглого пронатора при поражении срединного нерва под связкой Стразера возможна механическая компрессия плечевой артерии с соответствующими сосудистыми расстройствами, а также выраженная слабость пронаторов (круглого и малого). В диагностике синдрома супракондилярного отростка полезен следующий тест. При разгибании предплечья и пронации в сочетании с формированным сгибанием пальцев провоцируются болезненные ощущения с характерной для компрессии срединного нерва локализацией. При подозрении на то, что компрессия вызвана «шпорой» плечевой кости, показано рентгенологическое исследование. Лечение заключается в резекции надмыщелкового отростка («шпоры») плечевой кости и связки.

ТУННЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ КАНАЛА ГИЙОНА (Туннельный ульнарный синдром) развивается вследствие сдавления глубокой ветви локтевого нерва в канале, образованном гороховидной костью, крючком крючковидной кости, ладонной пястной связкой и короткой ладонной мышцей. Отмечаются жгучие боли и расстройства чувствительности в четвёртом–пятом пальцах, затруднения щипковых движений, приведения и разведения пальцев.

Туннельный ульнарный синдром очень часто является результатом длительного давления рабочих инструментов, например, вибрирующих инструментов, отверток, щипцов, поэтому встречается чаще у представителей определенных профессий (садовники, резчики кожи, портные, скрипачи, лица, работающие с отбойным молотком). Иногда синдром развивается после пользования тростью или костылем. К патологическим факторам, которые могут вызвать компрессию, также относятся увеличенные лимфатические ганглии, переломы, артрозы, артриты, аневризма локтевой артерии, опухоли и анатомические образования вокруг канала Гийона.

Дифференциальный диагноз. На отличие синдрома канала Гийона от синдрома локтевого канала указывает то, что при поражении нерва в области кисти боль возникает в области гипотенара и основания кисти, также как и усиление и иррадиация в дистальном направлении при провоцирующих тестах. Расстройства чувствительности при этом занимают только ладонную поверхность четвёртого–пятого пальцев. На тыле кисти чувствительность не нарушена, так как она обеспечивается дорсальной ветвью локтевого нерва, отходящего от основного ствола на уровне дистальной трети предплечья. При дифференциальном диагнозе с корешковым синдромом (С8) следует учесть, что парестезии и расстройства чувствительности могут также проявиться по ульнарному краю кисти. Возможны парез и гипотрофия мышц гипотенара. Но при корешковом синдроме С8 зона чувствительных расстройств значительно больше, чем при канале Гийона, и при этом отсутствует гипотрофия и парез межкостных мышц.

Как лечить туннельный синдром

Лечение туннельного синдрома заключается в предотвращении еще большего защемления срединного нерва. Обязательно проводится противовоспалительная и противоотечная терапия, устраняющая боль и дискомфорт. Важным аспектом лечения является полное устранение основного заболевания, спровоцировавшего развитие данного синдрома.

Медикаментозное лечение

Если туннельный синдром был диагностирован на ранней стадии своего развития, то избавиться от него можно и без хирургического вмешательства. Современная фармакология имеет широкий выбор лекарств, которые будут весьма эффективными при данном заболевании.

Медикаментозная терапия проводится амбулаторно, то есть, в домашних условиях, но по разработанной врачом схеме. Обычно для этого назначаются:

1. НПВП. Устранить боль и отек помогут нестероидные противовоспалительные препараты: Ибупрофен, Нимесулид, Анальгин и пр. Однако возлагать надежды на полное выздоровление при помощи применении данных лекарств, все же, не стоит.
2. Гормональные препараты из группы ГКС. Кортикостероиды обладают выраженным противовоспалительным и противоотечным воздействием. Также они снижают давление на срединный нерв. Вводятся такие препараты только инъекционно, и исключительно в срединный канал. Пероральные кортикостероидные гормоны не оказывают должного эффекта.

У некоторых пациентов значительно улучшалось состояние при приеме пиридоксина – витамина В6. Витамин оказывает противовоспалительное воздействие, а также устраняет отек.

Однако, фармакотерапия является лишь способом купирования симптомов, следовательно, она не борется с самой проблемой. Именно поэтому, параллельно с приемом лекарств, необходимо носить шину на больной руке. Она фиксирует и обездвиживает кисть, что особенно актуально и необходимо во время ночного сна. К тому же такая фиксация является залогом отсутствия таких неприятных симптомов, как «прострел» и онемение в больном запястье.

Главным плюсом этой методики является то, что она не противопоказана беременным женщинам и маленьким детям.

Народные средства лечения

Рецепты нетрадиционной медицины могут устранить неприятный симптом, но не является основным средством лечения заболевания.

Поэтому их можно использовать в качестве вспомогательных средств в комплексном лечении туннельного синдрома.

Наиболее эффективными считаются следующие рецепты:

1. Компресс из нашатыря и морской соли – на чистый бинт наносят немного нашатыря, посыпая сверху морской солью. Компресс накладывают на зону запястья, плотно бинтуя всю кисть.
2. Массаж с облепиховым маслом – на область запястья и ладонь наносят облепиховое масло, и мягкими массирующими движениями растирают руку, начиная от кончиков пальцев.
3. Отвар брусники – листья ягоды запаривают, как указано в инструкции, после чего принимают по 2 столовые ложки перед каждым приемом пищи. Отвар помогает снять отечность и воспалительный процесс, а также ускорить выведение жидкости из организма.

Судороги ног испытывал хотя бы раз в жизни каждый человек. Но что делать, если сводит ноги судорогой с определенным постоянством? Попробуем разобраться в причинах данной симптоматики и рассмотрим способы лечения.

Виды препаратов для лечения воспаления седалищного нерва представлены в этом обзоре.

Подводя итоги, можно сказать, что туннельный синдром наращивает свою интенсивность по мере прогрессирования заболевания. Не нужно терпеть и надеяться, что все пройдет само по себе. Ранняя диагностика и комплексное лечение позволят избавиться от болезни навсегда, с минимальными потерями для здоровья.

Альтернативные методы лечения

Для симптоматической терапии можно включить в основную лечебную схему и альтернативные процедуры. Но делать это можно только после согласования с врачом, поскольку вспомогательное лечение подбирается строго индивидуально.

Благоприятно воздействуют на пораженную кость следующие методики:

1. Йога. Йогические позы способствуют укреплению и растяжке каждого сустава в организме человека. Такие занятия при туннельном синдроме значительно снижают интенсивность проявления симптомов болезни, а также благотворно влияют на опорно-двигательный аппарат в целом.
2. Мануальная терапия. На сегодняшний день исследования относительно воздействия мануальной терапии на пораженные суставы при туннельном синдроме и других подобных заболеваниях еще изучаются. Но последние результаты показывают, что такой подход действительно улучшает состояние пациентов с суставными патологиями.
3. Ультразвуковая терапия. Использование высокочастотного ультразвука повышает тканевую температуру в области обработки. Это способствует устранению болевого синдрома и запуску активного процесса заживления и регенерации. При применении данной методики для лечения пациентов с туннельным синдромом значительно снижается выраженность симптомов, что помогает облегчить их состояние, улучшить самочувствие.

Причины заболевания

Нерв, пролегающий в канале из твердых тканей, надежно защищен от внешних воздействий. Но при этом он может пострадать при деформациях канала, стенки которого его окружают. К деформациям приводит перенапряжение связок и сухожилий, вызывающее временное ухудшение кровоснабжения тканей и дефицит в них питательных веществ. При постоянных нагрузках на этот участок изменения закрепляются и становятся постоянными: ткани туннеля утолщаются, разрыхляются или отекают. Как следствие, в туннеле не остается свободного пространства и возрастает давление на нервный ствол, после чего начинают развиваться нарушения его функций — проведение двигательных сигналов.

Гораздо реже туннельный синдром может быть вызван отеком самого нерва. Это состояние способно развиться по причине общей интоксикации организма солями тяжелых металлов, производными мышьяка и ртути и прочими отравляющими веществами. Продолжительное течение кого-либо заболевания, требующего применения антибиотиков, мочегонных и сосудорасширяющих средств также может привести к развитию туннельной невропатии.

Хирургическое лечение

Если лекарственная терапия не дает результатов, проводится хирургическое вмешательство. Во время операции хирург удаляет связки, которые давят на срединный нерв. Такая процедура проводится несколькими способами:

1. Эндоскопическая операция. Она малотравматичная, и после нее не образуются рубцы или шрамы. Во время процедуры на коже делается небольшой разрез, через который вводится прибор с камерой на конце. Далее врач использует специальный инструмент для разрушения связок в канале. После операции на место разреза накладывается гипсовая лангета.
2. Открытая операция. При такой манипуляции делается глубокий разрез вдоль срединного канала. Далее удаляются связки, давящие на нерв, место разреза зашивается. После такого вмешательства пациент должен пройти длительный курс реабилитации.

Через день после операции пациент должен понемногу шевелить пальцами. Спустя 1,5 месяца больному назначается курс физиотерапии. Параллельно показана трудотерапия.

В восстановительный период проводятся сеансы массажа, назначается курс ЛФК. Для полного восстановления работы кисти пациент должен регулярно двигать ею. Если возникает боль, то необходимо прибегнуть к приему обезболивающих медикаментов.

При обострении болезни можно пробовать медленно сгибать и разгибать пальцы больной руки, вращать кистью, сжимать резиновые предметы, разводить локти в стороны, сжав пальцы обеих рук в кулаки. Устранить болевой синдром помогает также давление одной ладони на другую.

Лечение и прогноз болезни

Синдром запястного канала лечат, как консервативно, так и хирургически. Однако врачи будут рекомендовать операцию только в том случае, если симптомы особенно тяжелые, а заболевание не может быть вылечено с помощью простых средств.

Поэтому первый этап лечения является консервативным, то есть лечением без операции. Исключение: при несчастных случаях, кровотечениях или остром воспалении тканей в области запястья выполняется экстренная операция.

Консервативная терапия

Если синдром карпального канала вызывает дискомфорт от легкой до умеренной степени, часто бывает достаточно иммобилизовать (обездвижить) запястье на какое-то время. Рекомендуется на ночь надевать лечебную шину, что предотвращает изгиб руки в суставе. В течение дня пациент должен избегать механической перегрузки.

Кроме того, против боли могут быть использованы следующие средства:

• Кортизон в форме таблеток или инъекций в область кистевого туннеля;
• Противовоспалительные анальгетики (нестероидные противовоспалительные препараты).

Операция

Прогноз развития заболевания и прогноз лечения синдрома запястного канала зависят от двух факторов: времени, в течение которого сужение выявляется и лечится, и типа лечения. Если операция выполнена правильно, заболевание можно полностью вылечить. При карпальном синдроме применяют 2 типа операций:

• Классическая (более частая) открытая операция с проводниковой анестезией или под общим наркозом;
• Минимально инвазивная (эндоскопическая) операция, которая проводится через две трубочки, введенные в полость канала в разрезы небольших размеров. Эта хирургическая техника оставляет лишь маленькие рубцы.

Осложнения

Чаще всего туннельная невропатия переходит в хроническое состояние, когда обострения заболевания чередуются с периодами ремиссии (бессимптомного течения болезни).

Хорошей новостью для людей, страдающих от туннельного синдрома, станет то, что патология крайне редко выходит за пределы пораженной зоны и самое худшее, что может случиться — усиление симптомов и болевого синдрома.

Таким образом, это состояние не представляет опасности для жизни. Но оно способно очень сильно нарушить ее качество. Боль, с течение времени становящаяся все продолжительней и сильнее, может вызвать нарушения сна, аппетита, стать причиной крайней раздражительности и в итоге привести к другим заболеваниям нервной системы, таким как хроническая бессонница, анорексия, булимия и пр.

Факторы риска

Туннельный синдром, как правило, развивается в участках, подвергающихся постоянным или регулярным нагрузкам в виде однообразных, повторяющихся движений. Но кроме механического раздражения нерва и окружающих его тканей, к заболеванию могут привести другие факторы.

В группу риска возникновения туннельного синдрома входят следующие категории населения:

• люди, чья профессиональная или повседневная деятельность включает однотипные сгибательно-разгибательные движения (парикмахеры, наборщики текста, теннисисты, сурдопереводчики, музыканты — чаще всего скрипачи, гитаристы, маляры и пр.);
• люди старше 50-ти лет (возрастные изменения, происходящие во всем организме, неизменно касаются и костных тканей);
• люди, страдающие от эндокринных заболеваний (сахарного диабета, дисфункции щитовидной железы, гипофиза), которые значительно нарушают способности тканей к восстановлению;
• люди, имеющие семейную историю заболеваний опорно-двигательного аппарата или страдающие этими заболеваниями (артрит, остеохондроз и пр.);
• люди, часто подвергающиеся микротравмам суставов и связок (грузчики, бодибилдеры, каменщики и пр.);
• люди с аутоиммунными заболеваниями (системной красной волчанкой, ВИЧ и пр.)

Лечение запястного синдрома

Лечение туннельных синдромов срединного нерва — прежде всего предпринимается попытка корригировать ведущий патогенетический фон, в частности инволютивную эндокринопатию, или лечение коллагеноза с поражением суставов. Всем больным проводятся терапевтические мероприятия на уменьшение тканевого отека, улучшение микроциркуляции крови и обеспечение декомпрессии нерва.

Уменьшение тканевого отека достигается разгрузкой пальцев, кисти (временное прекращение профессиональной нагрузки, иммобилизация руки в физиологически благоприятном положении — с помощью лонгетки). Назначаются противоотечные препараты: первые 2-3 дня общего дегидратирующего действия (гипотиазид, фуросемид, лазикс, верошпирон), затем местного эффекта — введение параневрально в канал (туннель) глюкокортикоидов, аппликации диметилсульфоксида (димексид).

Гидрокортизон при запястном синдроме

Наиболее эффективными являются введения гидрокортизона параневрально. Известен противоотечный и противовоспалительный эффект этого препарата и его полезное действие при туннельных синдромах.

Показаниями для местного применения гидрокортизона являются туннельные синдромы с отчетливо выраженными ночными или дневными парестезиями, болями при легком парезе соответствующих мышц и их гипотрофии. Лучший эффект бывает при воспалительной природе заболевания (ревматизм) и посттравматическом отеке (после перелома костей верхней конечности). Противопоказан такой метод лечения при туннельных синдромах у беременных (во триместре), при гнойных процессах в коже, туберкулезном тендовагините, сопутствующих онкологических заболеваниях, сахарном диабете с выраженной гликемией.

Методика введения гидрокортизона при запястном синдроме. Этот препарат вводится в зону пострадавшего туннеля. Наиболее часто по ходу срединного нерва таким местом является запястный канал. Изложим технику манипуляции именно при таком синдроме. Следует соблюдать все условия асептики и антисептики. Врач производит хирургическую обработку рук, может надеть стерильные резиновые перчатки. Кожу кисти и дистальной трети ладонной поверхности предплечья больного обрабатывают 70° спиртом и 5% спиртовым раствором йода. Инъекционное поле обкладывают стерильным материалом.

Используется стандартная игла для внутримышечных инъекций. После взбалтывания суспензии гидрокортизона в шприц набирают 1 мл препарата (25 мг). Место укола определяют следующим образом. Больной сгибает кисть в лучезапястном суставе под углом 50-60°, оказывая второй рукой некоторое противодействие своему движению. При этом отчетливо вырисовываются сухожилия лучевого сгибателя кисти, длинной ладонной мышцы. Укол производится с локтевой стороны сухожилия на уровне дистальной поперечной кожной складки, что примерно соответствует линии, разделяющей первый и второй ряды костей запястья.

После точного определения места укола больному предлагают расслабить напряжение мышцы и укалывают, избегая при этом ранения поверхностных кожных вен. Игла вводится под углом 35-45°, направляется к стыку II и III межпальцевой щели пальцев кисти. Глубина введения иглы определяется ощущением прохождения иглы через удерживатель сгибателей. После прохождения связки игла продвигается на 0,5 см, вводится 25 мг гидрокортизона.

Игла должна быть направлена дистально под углом приблизительно 45° и под тем же углом в радиальном направлении. Это обеспечивает вхождение иглы в запястный канал, причем ее кончик проходит глубже срединного нерва, и обычно она входит в одно из сухожилий сгибателей или в их синовиальную оболочку. Это может быть продемонстрировано передачей движения иглы, когда пальцы медленно сгибаются и разгибаются. Чтобы избежать инъекции в само вещество сухожилия, игла медленно отдергивается до тех пор, когда сгибание пальца далее не вызывает ее движения. Затем пальцы разгибаются, и легкость введения препарата подтверждает, что кончик иглы находится в запястном канале, но не в срединном нерве и не в сухожилиях сгибателей.

Для того чтобы техника была успешной, существенно, чтобы пациент был полностью осведомлен о том, что от него требуется. Считают полезным рекомендовать пациенту репетировать медленное плавное сгибание, разгибание пальцев перед самой инъекцией. Они применяют положение кисти на подходящей поверхности и затем очищение кожи спиртовым раствором. Авторы рекомендуют пациенту полностью разгибать пальцы, включая большой, и затем сгибать медленно и плавно, пока кончик иглы не прикоснется к ладони. Пальцы затем медленно разгибаются тем же самым контрольным плавным движением. После репетиции авторы инъецировали 40 мл ацетата триамсинолона (кеналога) иглой 21 размера описанным способом, не добавляли местный анестетик к препарату, так как не считали необходимым инфильтрировать кожу местным анестетиком перед выполнением инъекции.

При введении иглы можно использовать в качестве ориентира проекцию на кожу гороховидной кости. Прокол кожи производится около дистальной складки ладони на 1 см латеральнее гороховидной кости. Интервалы между отдельными введениями гидрокортизона — 5-7 дней, необходимо вводить 2-3 раза.

Осложнениями при введении иглы могут быть прокол сухожилия или срединного нерва. При первоначальном попадании иглы в сухожилие ее извлекают до подкожной клетчатки, после коррекции направления продвижения иглы вводится намеченная доза. О проколе срединного нерва свидетельствуют боли в I-IV пальцах руки. Тогда следует воздержаться от введения лекарства. Изредка наблюдается гематома из-за ранения артериального сосуда запястья. В этом случае рекомендуется также воздержаться от введения препарата. Редким поздним осложнением манипуляции является синовит сухожильных влагалищ сгибателей (нарастание боли в запястье, тугоподвижность и боль при движении пальцев). Производится иммобилизация лучезапястного сустава, назначаются физиопроцедуры, салицилаты.

Строгое соблюдение асептики требуется для профилактики гнойного синовита сухожильных влагалищ сгибателей с образованием флегмоны кисти. Категорически противопоказано введение глюкокортикоидов при активном гнойном воспалении в области кисти.

Под влиянием 2-3 введений гидрокортизона в пораженный туннель у 86,7% наших больных был получен хороший терапевтический эффект (практическое выздоровление и значительное улучшение). Отсутствие эффекта наблюдали у 4,8% больных, у остальных (8,5%) — незначительное улучшение.

Консервативное лечение слабых или умеренно выраженных форм синдрома запястного канала варьирует. В последнее десятилетие неоперативное лечение сводится к ночной (реже еще и дневной) иммобилизации запястья шиной (лонгетой) или полосками липкого пластыря, наложенными с 2 сторон, системным (внутрь) приемом глюкокортикоидов или их инъекциями в запястный канал.

Хирургическая операция

При сложных формах туннельных синдромов, в том числе при синдроме запястного канала, проявляющихся выраженными чувствительными выпадениями, парезом и/или атрофией мышц, обычно рекомендуется хирургическое лечение (оперативная декомпрессия соответствующего туннеля). При отсутствии эффекта от медикаментозной и иглорефлексотерапии и особенно при травматической природе заболевания применяют хирургическое лечение туннельного синдрома.

Оперативное лечение запястного синдрома разработано Zachary (1945). Оно заключается в рассечении удерживателя сгибателей retinaculum flexorum.

Показаниями к хирургическому лечению являются:

• отсутствие терапевтического эффекта после повторных введений глюкокортикоидов параневрально на уровне пораженного туннеля;
• упорное рецидивирование туннельного синдрома;
• наличие грубых симптомов выпадения функции нервных волокон (парез и атрофия соответствующих мышц, анестезия);
• при костнотравматической природе туннельного синдрома (перелом костей с дислокацией костных фрагментов).

Техника операции при запястном синдроме

Операцию следует проводить в стационаре под местным обезболиванием 0,5% новокаином (30-50 мл анестетика). Операционное поле обрабатывается 70° этиловым спиртом с последующим смазыванием 5% настойкой йода. На коже намечают линию разреза; лучшим является прямой продольный разрез протяженностью 6-8 см над лучезапястным суставом. Разрез проводится на 0,5 см ульнарнее проекции нерва на кожу. Используются и другие варианты разреза кожи.

После пересечения кожи и клетчатки обнажают ладонный апоневроз, который пересекают подходя к проксимальному краю удерживателя сгибателей. Под связку подводят желобовидный зонд, над которым скальпелем пересекают связку. Частичное сохранение связки может стать причиной неудачи хирургического лечения. После пересечения связки ее концы расходятся на 1-1,5 см и обнажается содержимое канала. Проводится ревизия содержания канала, устраняется сдавление срединного нерва. Рану зашивают, больную руку иммобилизируют и первые сутки держат вертикально. Лечение в стационаре продолжается до снятия швов (8-10 дней).

Модификации разрезов

При хирургическом лечении запястного синдрома исход иногда неблагоприятный из-за умеренного рубца или возвратного рубцевания в месте разреза. Несколько разрезов было описано для хирургической декомпрессии срединного нерва. Предложены продольный разрез, Z-разрез, ленивый S-разрез «Lazy S» (Mackinnon, Deffon, 1988), множественный разрез Z или zig-zag (Eversman, 1983, 1992) и двухлинейный разрез (Gainor, 1990). Mackinnon, Dellon (1988) заметили, что «значительно более косметический поперечный разрез позволит адекватно освободить проксимальные и дистальные структуры».

Tsai, Syed (1994) применили поперечный разрез и хирургическую технику, которая позволяет выполнить удовлетворительную декомпрессию структур, вовлеченных в синдром круглого пронатора. Дано словесное и фотоописание этой техники.

Поперечный разрез длиной 6-8 см делается на волярной стороне предплечья на 4 см дистальнее локтевой сгибательной связки. Глубокая фасция и лацертус фиброзус обнажаются и рассекаются, сохраняя медиальный и латеральный кожные нервы и локтевую вену. Малые сосуды прижигаются биполярной диатермией. Кожные края с подкожной тканью рассекаются и отводятся проксимально. Срединный нерв обследуется перед углублением этого обследования в сторону глубокой головки круглого пронатора. Срединный нерв также обнажается дистальнее глубокой локтевой головки круглого пронатора, затем глубокая головка рассекается. Дистальные апоневротические волокна круглого пронатора, аркада поверхностного сгибателя пальцев также освобождаются с использованием диатермического ножа.

С 1985 года эта техника применялась у 21 пациента. Все пациенты имели положительные знаки, включая знак Тинеля, тест сдавления пронатора и pronator stress test. Сравнение проводилось с отдаленными послеоперативными результатами от 6 мес до 7 лет и 8 мес. Исход оценивался как превосходный, когда пациенты вернулись к своей нормальной работе с полным освобождением от симптомов. Хороший — был определен как возвращение к труду более легкому, чем прежде, с полным или почти полным освобождением от симптомов. Удовлетворительная оценка давалась, когда пациент был в состоянии работать часть времени или присутствовало только частичное улучшение функции руки и имелась остаточная или резидуальная боль. Плохая оценка давалась тем пациентам, у которых не было улучшения. Из 21 пациента у 7 результат был превосходным, у 5 — хорошим, у 6 — удовлетворительным и у 3 — плохим. Из них у 2 позднее развились компрессионные синдромы в других местах (запястный канал и грудной выход). У третьего развился ревматоидный артрит карпальных и метакарпальных костей и суставов. Все пациенты были удовлетворены косметическими результатами.

Осложнения после операции

Осложнением запястного синдрома в раннем периода является образование гематомы в области операционного ложа. Ее профилактика заключается в тщательном гемостазе во время операции, применении давящей повязки на рану сразу же после операции, хорошей иммобилизации руки. Целесообразно назначать короткий курс антибиотиков для предупреждения воспалительного осложнения.

В позднем послеоперационном периоде возможны рубцово-спаечные процессы на месте операции. Поэтому целесообразно назначать курсы рассасывающих препаратов (лидаза, алоэ, стекловидное тело).

Эффективность таких декомпрессивных операций хорошая. Только в единичных наблюдениях не удавалось получить хороший эффект — при операционных осложнениях и грубых необратимых поражениях нервных волокон.

Оперативно лечат синдром запястного канала, чаще в тяжелых случаях при выраженных чувствительных выпадениях, парезе (реже и гипотрофии мышц), а также при малой успешности или кратковременной эффективности консервативного лечения (ночная, реже и дневная иммобилизация рук, преимущественно в запястьях), глюкокортикоиды системно (внутрь) или их инъекции в запястный канал и другие менее эффективные способы лечения туннельных синдромов, включая инъекции витамина В6, прием неспецифических стероидных препаратов, диуретиков, эстрогенов, ФТЛ и практически неэффективный прием анальгетиков.

Значительную часть операций при запястных синдромах выполняют узкоспециализированные ортопеды — так называемые хирурги рук (кистей рук) — «hand surgery», но немало таких операций делают нейрохирурги, хирурги общего профиля, детские хирурги и пр. В 1990-е годы в США росло количество операций по декомпрессии запястного канала. Авторы ссылаются на данные Einhorn, Leddy (1996) — 463-467 операций в стране за год. С применением дорогостоящей эндоскопической техники при запястном синдроме возросли суммарные затраты, включая плату за операцию на одного больного до 10 тыс. долларов. Общая прямая годовая стоимость составляла 1 млрд долларов, а с учетом также и потерь в стране от снижения производительности труда — 7,5 млрд долларов.

По данным Krom et at., в популяции синдром запястного канала встречается у 5,8% женщин и 0,6% мужчин и очень часто в ряде профессиональных групп, вплоть до 35% в подгруппах, где работа требует повторных движений в запястье, в частности у операторов на компьютерах, плотников и некоторых других промышленных рабочих.